2253 严苛的病历书写（盟主ivanLIN加更3）
患者临床常规的各项检查都没什么事儿，包括影像学的资料。真要是从头到尾的做一遍所有检查，那根本不实际。 “甲状腺功能变化导致的双相障碍呢？”苏云问到。 “用你的话来讲，还是没办法解释王灿烂的存在。”郑仁继续一点一点的滑动鼠标挂轮，往下仔细的看大病历。 双相障碍只是一个可能性，而且郑仁认为是双相障碍的可能不大。 “老板，你那么仔细的看大病历做什么？”苏云问到。 “病历是钟敏写的，她比较细致。”郑仁简单的说到。 临床医生写大病历，从前手写的时候，一份标准的大病历至少需要1个小时的时间。 现在有了电子病历，很多都是选项，比手写病历方便多了。 但也正因为是这样，很多默认的选项医生都不会仔细看、仔细填写。毕竟每天时间有限，要做的事情太多，临床人手还不够，不重要的地方糊弄一下也就是了。 钟敏属于标准的内科医生，因为从前的内科医生不上手术，写病历、看患者的时间要比外科医生“多”了很多，所以病历写的相对而言要细致一些。 加上她本身性格还是那种细腻的，尤其是被魔术笔签名消失事件吓过一次后更是认真到苛刻的程度。 只说病历书写，郑仁认为自己绝对赶不上钟敏，更不要说常悦了。 “双眼对光反射正常，结膜略发黄，这个有意义么老板？”苏云问到。 化验单已经看过了，胆红素之类的检查都是正常的，基本能排除黄疸类疾病。 而且肝性脑病倒也可能出现精神症状，但是眼前患者的情况距离肝性脑病得有十万八千里。 “单纯一个没有意义，眼角有1mm大小红肿，伴脱皮。”郑仁随后看到钟敏描述的另外一个患者体征。 苏云没有怼郑仁，而是很认真的坐到一边和郑仁一起看钟敏写的病历。 林渊很是不解，一般来讲基层医院面对的都是常见病的诊断与治疗。海城她虽然没去过，但想来应该只做一些小手术才是。 病历描述的这么细致，就像是一个写实主义的文学巨匠用简练的语言来描述一个路人似的，完全没意义么！ 可是郑老板和云哥儿都沉默的看着病历，林渊有一种错觉，自己应该是错过了什么。 在这一瞬间，她似乎感受到了一种庄严的气氛。 结膜、巩膜发黄，眼角有小红肿，这是什么问题？ 她也开始沉心跟着一起看病历，偶尔郑老板的手会微微顿一下，但相关的地儿都只是一些很常见、根本不值得重视的小毛病。 比如说口唇苍白，间或牙龈出血等等。 这病历写的……猛然间，林渊产生了一种很不好的预感。 悦姐的病历她看过，比眼前这份病历还要细致，甚至可以说是事无巨细的描述。 不会以后自己也要这么写病历吧！ 她隐约看见前途一片黑暗，自己不想天天坐在办公室里写病历，自己想做手术，成为一名世界闻名的外科医生。 恶心，无呕吐，体重进行性减轻，1年内体重下降了2.3kg。 这描述的也太细致了，林渊的头一阵一阵的疼起来。 甚至林渊回忆起来，之前还看见海城的这名医生在前面写了患者有口腔溃疡，几个溃疡面，是怎么治疗的。 患者怀疑是精神类疾病，写口腔溃疡是几个意思？！林渊心里一阵腹诽。 郑老板手底下的人都是变态么，写个大病历都这么严格。 不，不是严格，这已经可以用严苛来形容了。 随即，林渊看见了病历小结里有“饮食改变病史3个月”这么一行字。她对此早已经无语到了极点，要是每份病历都要自己这么描写的话，怕是几天后自己宁肯回家。 “苏云，问问钟敏饮食改变的意思是什么。”郑仁忽然说到。 “嗯，已经很明确了，估计是王总没遇到过类似的患者。”苏云轻声说道，拿起手机，也不找电话号码簿，直接拨了一个手机号。 明确了？什么就明确了！ 林渊后颈的寒毛一下子竖了起来。 怎么就明确了，到底看到什么就明确了王灿烂的存在呢？ 眼角小红肿？口腔溃疡？还是饮食改变。 一刹那，林渊内心深处有一种无力感油然而生。自己曾经为之骄傲的事情，在郑老板和云哥儿这两个妖孽的面前崩塌的是如此之快，快到了无法接受的程度。 “钟敏，刚才王总发过来的病历，是你写的吧。” “患者叫韩翠娟的那份病历。” “看你写了一句饮食改变，是什么意思？” “好，你和王总说，这面已经有眉目了。等我和老板再商量一下，马上就告诉你们诊断。” 说完，苏云挂断了电话。 “钟敏说患者3个月前开始口重，吃东西太咸。”苏云道。 “嗯，那诊断就很明确了。卡马西平不能停，奥氮平10mg每天一次口服。维生素b12前6天1mg/d肌注，后6周每周1mg肌注，随后每月1mg肌注。”郑仁直接说治疗。 “老板，太不严谨了。” “检查还是要做的，这还用说？” “还是查维生素b12和同型半胱氨酸呗。”苏云问到。 “嗯，血维生素b12的检查阳性率不高，必须查同型半胱氨酸。”郑仁道，“现在就查，告诉王总咱们等结果。” 林渊无语的看着苏云又打电话，脑海里回忆维生素b12缺乏症的诊断标准。 “郑老板，维生素b12缺乏一般表现为巨细胞贫血、舌炎以及神经精神症状。”林渊小声质疑到。 “嗯，还有一些小的细节，并不是每一个维生素b12缺乏症的患者都会有舌炎和巨幼红细胞性贫血。”郑仁道。 “……” “比如说舌炎是最常见的，可诊断学上写的是舌、口腔、消化道的粘膜发炎。要是有条件可以给患者做一个胃镜，这是最理想的。” “啊？”林渊怔了一下。 “胃镜最有可能显示的是胃黏膜萎缩、存在慢性炎症，50%-60%活检上皮有肠化表现。”