2751 心包填塞
夜色渐深，南山市人民医院循环内科还在忙碌着。 负责急诊的郎副主任已经忙了整整12个小时，看络绎不绝的患者，暂时还没看到能休息的迹象。 天气渐冷，北方温度骤降，心脑血管疾病告发，光是今天南山市人民医院就收了12个急性心梗的患者。 按照病情轻重，郎副主任安排手术顺序，在手术的间歇期抽空看一眼其他患者的病情、用药。 忙的一逼。 每年到气温大幅度波动的时候都要闹出这样的幺蛾子出来，郎主任已经习惯了。 难就难在肯做介入手术的人比较少，不是指患者，而是医生。 从前冠脉有问题要做搭桥手术，劈胸骨，胸骨锯嗡嗡作响，想着就吓人。而现在只要在手腕或是脖子穿刺，下管子进去就可以，每个患者都知道该如何选择。 但患者多了，医生数量肯定相对不足。 从前收入高的时候还有人做心脏介入手术，而随着两票制等一系列的措施出台，收入日趋透明化，北方整体工资水平不高的弊端就暴露无遗。 要是去年，还有三个组的人一起上台，现在只有自己。郎主任扶着腰，脱掉铅衣，开始转病房。 他接触介入手术算是比较早的了，开始是在阜外进修，后来又去912进修了一次，和两家医院的带组教授、主任都很熟悉。 虽然年纪大了，但学会了技术可以教会其他人。 郎主任盘算的好好的，带会了徒弟自己只要坐在下面好好看就可以。但事与愿违，学成手一个走一个，郎主任也是很无奈的。 只是他也不好腹诽，古时候打仗，重甲的战士给的军饷都要多，可是在南山人民医院根本不存在这一点。放射补助就那么点钱，据说规则还是2004年制定的。 一想到这点，郎主任就火大，2004年的物价和现在有的比么？那时候房子多少钱一平，现在多少钱一平。 是不是自己也要去南方呢？郎主任最近偶尔会想起这个问题。 不过那都是没事儿闲的时候才会想的，眼前病房里那么多心梗患者，谁有时间去琢磨这些。 脱掉铅衣去看患者的时候，郎主任才能喘口气。五十多的人了，一直披着铅衣做手术是真心受不了。 而且做多做少从收入上看是差不多的，只凭“高尚医德”这口仙气吊着。 一看又来了两个急诊患者，郎主任的脸扭成了苦瓜，啥时候才是个头啊！ 不过没办法，做吧。 选了一个重症患者，术前交代和手术准备同时展开。郎主任对自己手下班子还是很满意的，不过不知道能坚持到什么时候就是了。 抽空抽了根烟，重新看了一眼患者的心电图，很典型的心梗，郎主任再次披上铅衣钻进手术室里。 患者主诉胸部疼痛6小时，心电图诊断为广泛前壁心梗，其他各项检查也支持这一诊断。 心电显示患者病情极重，用药后无明显缓解，最少要做个造影才行。 手术很顺利，造影术中示左前降支自近段第一对角支发出以远完全闭塞，第一对角支开口85%以上狭窄，左回旋支近段90%以上狭窄，前向血流timi2级，右冠状动脉广泛弥漫性病变。 幸好做了，郎主任心里想到。这要是拖一晚上，有可能人就没了。 冠脉堵塞严重，没办法，那就下支架呗。 左前降支开通后先后置入2.5mm×18.0mm、2.5mm×29.0mmfirbird支架2枚。 当2枚支架下进去后，郎主任松了口气，这回应该没什么问题了吧。 “好些了没？”郎主任没有造影，而是习惯性的先问道。 “主任，没好。”患者的声音有点低沉，像是努力憋出来的这句话一样。 老爷子为人很和善，做手术的过程中也忍着尽量不给郎主任和护士添麻烦。 “嗯？没好？你现在有什么感觉？”郎主任有些诧异的问道。 “前胸后背……闷，闷的厉害。”患者说道，“比手术前还要闷。” 郎主任皱眉盯着心电监护上的血压数值，从术前正常略高的水平血压正在往下下降。虽然不快，但却很平滑、很坚定的下降。 刚才还是90/60mmhg，这么一会功夫已经降到80/57mmhg。 奇怪，这是怎么回事？ 难道是冠脉破裂，导致的心包填塞？郎主任惊醒，肾上腺素与糖皮质激素大量分泌，刚刚的疲倦与睡意荡然无存。 mb！冠脉破裂是心脏循环介入手术最严重的手术并发症之一，甚至可以把之一两个字给去掉。 他的手有点抖，不过马上镇定下来，开始做造影。 可是造影结果让郎主任很疑惑，冠脉并没有明显造影剂泄露！不过也不排除轻微的破损导致出问题的可能。 郎主任看着患者持续不断下降的血压，马上说道：“去甲肾上腺素0.45μg每公斤-每分钟。” 去甲肾上腺素用上之后患者的血压得到了初步的稳定，但是在药物作用下有一个短暂的上升之后，还没到5分钟的时间让郎主任喘口气，血压又开始下降。 虽然造影没有显示造影剂有渗漏，可郎主任依旧怀疑是心包填塞，要不然没办法说明这些问题。 叫了超声心动检查，心包里有少-中量积液。 应该是心肌有问题，出血因为压力增高进入肌间隙，导致血肿压迫小动脉，血没出多少，郎主任自己分析着。 可是冠脉破裂……郎主任沮丧无比。 冠脉破裂是pci术中发生率较低的一种严重并发症，发生率约1%，基本诱发原因主要考虑因冠状动脉穿孔后导致密闭心包内积血导致心肌舒张功能障碍相关。 郎主任算是运气比较好的，这么多年遇到了2例类似的患者。遇到的病例不多，但毕竟见过，有点经验。 马上准备心包穿刺。 郎主任在患者胸壁左**下第五肋间尝试利多卡因局部麻醉，使用sliding法穿刺植入单矛引流软管1根，经约10分钟开放引流条件下，只引出来150ml鲜血。 观察患者情况，郎主任有点懵。 出血量这么小，患者血压还在持续的下降……这特么的！